Pályázat sorszáma:…………………

PÁLYÁZATI ADATLAP 
A “Parlagfűmentes Magyarországért” Tárcaközi Bizottság és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat által a civil szervezetek parlagfű mentesítési tevékenységének támogatására kiírt

pályázathoz	

Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel vagy számítógéppel kitölteni!	

1.	PÁLYÁZÓ ADATAI:

Pályázó legfontosabb adatai	Pályázó megnevezése:

	Pályázó címe	
	Irányítószám:
	Település:
	
	Utca/tér:
	Szám:	
	Adószám:
	Számlavezető bank, számlaszám:

	Telefax:
	Telefonszámok:	
	E-mail:
	Honlap cím:

	
A pályázó képviseletében eljáró személy neve, címe, elérhetősége:

	

2.	A TEVÉKENYSÉG HELYSZÍNE:

Megye:	Település:

3.	PÉNZÜGYI BESZÁMOLÓ ELLENŐRZÉSÉNEK HELYSZÍNE (AHOL A BIZONYLATOKAT ŐRZIK):
Helyszín megnevezése:

	Kapcsolattartó személy neve:	
Megye:	Irányítószám: 	Település:

Utca, házszám:

	Telefon:	E-mail:	

4.	AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁSSAL KAPCSOLATOS ADATOK:
Az igényelt támogatás összege:	
A program rövid leírása: 

	

5.	A TÁMOGATÁS FELHASZNÁLÁSÁRA VONATKOZÓ FORRÁS ÉS KÖLTSÉGKALKULÁCIÓ:

FORRÁSOK

Megnevezés	Források (Ft-ban)	
1. Saját forrás		
2. Jelen pályázaton igényelt támogatás 		
Összesen:		

A PROGRAM RÉSZLETES KÖLTSÉGVETÉSE

KIADÁSOK	Bruttó összeg	
A) *Személyi juttatások összesen (A1+A2)		
A1 Megbízási díj és a munkáltatót terhelő járulékok		
A2 Bér és munkáltatót terhelő járulékok		
B) Dologi kiadások ***		
B1** eszközök		
B2 védő felszerelés		
B3 		
B4 		
B5		
B6		
KIADÁSOK ÖSSZESEN (=A+B+C):		

* A pályázaton nyert összegből személyi juttatások nem fedezhetők. Ez csak az önerőből finanszírozható.
** Kérjük sorolják fel az eszközök típusát, darabszámát  és egységárát, a pályázatból csak kis értékű tárgyi eszköz vásárlására van lehetőség.
*** Az alapítvány működési költségeinek finanszírozása nem lehet több az igényelt forrás 5%-ánál.

…………………………………………………..
	Képviseletre jogosult aláírása
				ph

Pályamű

6. A PÁLYÁZATI PROGRAM, TEVÉKENYSÉG BEMUTATÁSA ( a vállalt feladat indokoltsága, célja, területe, a közreműködők száma, mentesítés esetén a mentesíteni kívánt terület nagysága, parlagfű szennyezettsége, pontos területi meghatározás, a tevékenység időbeni ütemezése. (max 2 oldal)

Kelt:

…………………………………………………..
		Képviseletre jogosult aláírása
					ph

7.	A PÁLYÁZAT KÖTELEZŐ MELLÉKLETEI:

Kérjük, minden kötelező mellékletet nyújtsanak be, mert ezek hiánya a pályázat érvénytelenségét vonja maga után!

1.	A pályázati adatlaphoz mellékelt nyilatkozat.
2.	A civil szervezet képviselője aláírási címpéldánya, vagy banki aláírási kartonjának másolata.

8.	A PÁLYÁZAT ÖSSZEFŰZÉSÉNEK SORRENDJE:

1)	PÁLYÁZATI ADATLAP 1-6 PONTIG
2)	KÖTELEZŐ NYILATKOZAT 
3)	ALÁÍRÁSI CÍMPÉLDÁNY 

NYILATKOZAT
Alulírott pályázó

a.)	kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valósak és hitelesek,
b.)	kijelentem, hogy a pályázatban megjelölt saját forrást ténylegesen biztosítani fogom és az egyéb forrásokkal együtt a pályázatban megjelölt cél megvalósítására fordítom,
c.)	kijelentem, hogy az államháztartás alrendszereiből juttatott és már lezárt támogatásokra vonatkozó szerződésekben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem,
d.)	kijelentem, hogy 60 napon túli adók módjára behajtható köztartozásom – ideértve az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási járulékot is – nincs,
e.)	tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illet meg, az esedékes támogatások folyósítása a 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet 92.§ (4) bekezdésében foglaltak szerint felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. §-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon – visszatartásra kerülhet,
f.)	hozzájárulok ahhoz, hogy a köztartozások – az Áht. 13/A §. (4) bekezdésében és a 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet 92. § (4) bekezdésében foglaltak szerinti – figyelemmel kísérése céljából az adószámomat, a társadalombiztosítási folyószámla számomat a támogatást nyújtó szerv és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, 
g.)	tudomásul veszem, hogy a benyújtott, illetve nyertes pályázat adatai nyilvánosságra hozhatók, (név, támogatás típusa, célja, valamint a támogatás összege az FVM honlapján közzétételre kerül)
h.)	a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében az Országos Támogatási és Monitoring Rendszer számára hozzáférési lehetőséget biztosítok a pénzügyi adatbázisomhoz, s hozzájárulok ahhoz, hogy a jogszabályban meghatározott jogosultak számára további hozzáférést biztosítson,
i.)	hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázatban szereplő adatokat és információkat a Pályázatkezelő és a Támogató nyilvántartásában szerepeltesse és azon belül a hatályos jogszabályoknak megfelelően szabadon kezelje.

Kelt:

________________________________
       Képviseletre jogosult aláírása
				ph